Реферальная программа

Позаботьтесь о ваших близких

Укажите контактные данные близкого Вам человека, чтобы мы могли внести его имя в программу лояльности и подарить ваучер на одну из трех услуг, указанных ниже.

Hidden
Номер карты пациента - рекомендателя
Имя рекомендуемого*
Телефон рекомендуемого*
Дополнительный номер
Hidden
ВЫБЕРИТЕ УСЛУГУ:
- $75 на удаленную консультацию
- $250 на диагностические процедуры
- $500 на лечение
- Оставить выбор за указанным человеком
ВЫБЕРИТЕ УСЛУГУ:
- $75 на удаленную консультацию
- $250 на диагностические процедуры
- $500 на лечение
- Оставить выбор за указанным человеком
Имя рекомендателя*
Hidden
Описание проблемы
- Я соглашаюсь с политикой конфиденциальности.
Hidden
ONLYPHONENUMBER
Email
Это поле используется для проверочных целей, его следует оставить без изменений.